En el año de 1987 los investigadores Harris y Col denominan síndrome antifosfolípido (SAF) a evidenciar que la patología no sólo era producida por anticuerpos anticardiolipina, sino también por anticuerpos contra otros fosfolípidos de carga negativa. Además en los que establecieron algunos criterios diagnósticos.
Lo que da pie a plantearse una gran pregunta ¿Qué es el síndrome antifosfolípidos? Por lo que se basa esta investigación es el aspecto médico patogenia sobre el síndrome antifosfolípidos abarcando todos sus aspectos y su relación en el embarazo.
Definición
El síndrome antifosfolípido (SAF) se caracteriza por la aparición de trombosis de repetición (tanto venosas como arteriales o de pequeño vaso), morbilidad en los embarazos (abortos o pérdidas fetales recurrentes) y alteraciones hematológicas (trombopenia o anemia hemolítica), asociados a la presencia de anticuerpos antifosfolipídico (AAF). Los AAF mejor conocidos son los anticuerpos anticardiolipina (AAC) y el anticoagulante lúpico (AL). Este síndrome puede ser primario o asociado a otra patología autoinmune subyacente, principalmente en el lupus eritematoso sistémico (LES), en el que aparece hasta un 20-30% de estos pacientes. Se considera actualmente como una de las principales y más frecuentes diátesis protrombóticas, de manera que después de su diagnóstico debe hacerse de forma indefinida una profilaxis secundaria de nuevas trombosis mediante anticoagulación, ya que el riesgo de retrombosis es extraordinariamente elevado tras un período trombótico o después de suspender anticoagulación, la incidencia de la enfermedad es mayor en mujeres que en hombres (5 / 2), la prevalencia de la enfermedad depende de la población de estudio: de 2 a 12% en la población en general, 40 a 50% en pacientes con Lupus, 10 a 20% en pacientes con antecedente de trombosis, 10 a 40% en mujeres con pérdida gestacional recurrente (PGR), 25% en mujeres con preeclampsia y se considera que el 2% de la población obstétrica tiene SAF.
Epidemiología
Actualmente en estos días el síndrome antifosfolípidos es un tema polémico porque en el que aún no se sabe exactamente la prevalencia del SAF. La prevalencia de anticuerpos antifosfolípido (AAF) en personas normales, no embarazadas y menores de 60 años es del 2-5% aproximadamente, incrementándose al 12-50% en personas mayores de 60 años. Los estudios epidemiológicos que están realizando pretenden determinar la importancia de los AAF en los accidentes cerebrovasculares, infartos de miocardio, abortos recurrentes, etc. La primera descripción en pacientes pediátricos de la asociación entre AAF y trombosis vascular fue realizada en 1979 y 1981 empezó como ya mencionado anterior mente por el investigador Harris y Col En estos últimos años se an sumado un número creciente de casos de SAF , informando sobre la prevalencia y el significado clínico de los SAF en la edad pediátrica. Dos estudios recientes demuestran una alta prevalencia de SAF en niños con trombosis, incluso sobre los enfermos de lupus oscila entre 25-44% (pero sólo el 15% tiene SAF).
Clasificación
El SAAF puede clasificar de primaria, secundaria y aquel asociado a otras condiciones. El primario, representa más de la mitad de las pacientes obstétricas con SAAF, la mayoría de las pacientes no progresaran a un LES y pueden presentar períodos de remisión (clínica y de laboratorio) con escaso riesgo de manifestaciones trombóticas. El secundario es cuando se presenta en pacientes con LES u otras enfermedades como síndrome de Behçet, esclerosis sistémica o artritis reumatoide. El vinculado a otras condiciones se relaciona con algunas infecciones, ingesta de medicamentos u otras condiciones de muy baja frecuencia.
Predisposición genética
Los factores genéticos varían y aún se encuentran en constante búsqueda ya que pueden jugar un papel en la presentación de este síndrome ya que hay familias comprobadas en el que varios miembros presentan AAF positivos y los estudios de HLA sugieren asociaciones con un gen HLA DR7 en Canadá, Alemania, Italia y México, y algunos países orientales bajos y con HLA-DQw7 en América y España; datos clínicos demuestran que las personas con AAF que no tienen clínica, en general se detectan porque son familiares de pacientes con SAF o por presentar alteraciones en el test VDRL. Y son relacionados con la susceptibilidad mencionada familiar asociada al antígeno HLA-DR7. Es difícil conocer la prevalencia real del síndrome antifosfolípido causa de generalmente dos razones las diferencias de métodos diagnósticos de laboratorio y los valores límites considerados y en cuanto a la producción transitoria de anticuerpos antifosfolípidos.
Clínica
El Síndrome de anticuerpos antifosfolípido (SAF) es una entidad autoinmune con características clínicas definidas y asociadas a autoanticuerpos medibles. Hay dos tipos de anticuerpos antifosfolípidos asociados a un mal resultado reproductivo: anticardiolipina (ACL) y anticoagulante lúpico (AL). Los mecanismos patogénicos de los anticuerpos antifosfolípidos incluyen: trombosis intervellositaria, infartos intravellositarios y vasculopatía decidual. Los ACL y AL interfieren en forma directa con una variedad de proteínas anticoagulantes asociadas a fosfolípidos promoviendo trombosis y vasculopatía.
• Anticuerpo anticoagulante lúpico (AL):
Pertenece a la familia de las inmunoglobulinas, que actúa inhibiendo la coagulación sin reconocer un factor específico. Reduce la generación de trombina y por tanto la coagulación in vitro. Desde un punto de vista de laboratorio su existencia debe evidenciar como una inhibición de la coagulación in vitro en un ensayo que requiera fosfolípidos como activadores de la coagulación, que se revierta parcialmente al agregar plasma normal y la confirmación de que se trata de un anticuerpo contra los fosfolípidos.
• Anticuerpo anticardiolipina (ACL):
También es una inmunoglobulina, inicialmente utilizada como reactivo para detectar anticuerpos en reacciones inmunológicas contra el Treponema pallidum. Posteriormente se notó que individuos sanos presentaban positividad y que más tarde en la vida se les diagnosticara un LES.
La explicación sobre el mecanismo asociado a la trombosis paradójica asociada con la presencia de estos anticuerpos todavía no está completamente resuelta. Se conoce que estos anticuerpos se unen a diferentes proteínas como 2 glicoproteína I, anexina V y Proteína C activada, ya sea circulantes o unidos a la membranas de células endoteliales, plaquetas y del trofoblasto. En el sistema arterial periférico aparentemente el fenómeno oclusivo es secundario a un tromboembolismo más que a una vasculitis. Hay evidencia de una activación endotelial con aumento en los niveles circulantes de marcadores de generación de trombina. En el embarazo hay evidencia para sugerir una base trombótica que explique el impacto reproductivo de esta enfermedad. Hay unión de estos anticuerpos a una molécula de membrana del trofoblasto llamada anexina V, proteína que inhibe la coagulación en el espacio intervelloso. Esto explica que en el estudio histopatológico placentario observe la existencia de trombosis intervellositaria, infartos intravellositarios y vasculopatía decidual.
El SAF se puede manifestar de múltiples formas clínicas como las anteriores vistas por ello son múltiples factores que se pueden ver afectados en aparatos y sistemas:
Trombosis
Trombosis venosa
Puede afectar a cualquier porción del círculo arterial o venoso y vasos de diferente calibre y dimensiones. Las trombosis más frecuentes son de las extremidades inferiores tanto en venas superficiales como profundas, al igual que en el adulto. Son recurrentes generalmente y pueden acompañarse de embolismo pulmonar. Los AAF se han implicado también en la producción de trombosis de venas adrenales que pueden conducir a una enfermedad de Addison. En pacientes con AAF circulantes, la presentación de dolor abdominal asociado a signos clínicos y de laboratorio que sugieran una insuficiencia adrenal debe hacernos sospechar la presencia de una hemorragia o infarto adrenal
Trombosis arterial
La isquemia cerebral es el síntoma neurológico más frecuente asociado a la presencia de
AAF. Las trombosis arteriales más frecuentes en el niño afectan a las arterias cerebrales, se manifiestan como accidente cerebrovascular o ataques isquémicos transitorios. Diferentes grupos demuestran una alta prevalencia de AAF, un 57-76% de los casos en niños con isquemia cerebral idiopática. La presencia de AAF circulantes en pacientes jóvenes con un accidente cerebrovascular representa un factor de riesgo para el desarrollo de episodios recidivantes.
Cardiovascular
Las lesiones cardíacas más frecuentemente asociadas a los AAF son la trombosis de las arterias coronarias, que se manifiestan principalmente como infarto de miocardio.
El Infarto de miocardio es una prospectiva de 4.081 hombres jóvenes sanos, algunos investigadores encontraron que la presencia de niveles altos de anticuerpos anticardiolipina (ACL) era un factor de riesgo independiente para el IAM o la muerte de origen cardíaco. Hubo más correlación con la presencia de los ACL y los anticuerpos anti LDL oxidado, lo cual tiene un efecto sumatorio de riesgo para el desarrollo de IAM; En la Endocarditis seudoinfecciosa ha descrito en pacientes con LES, como una complicación infrecuente de la enfermedad. Sin embargo algunos pacientes con LES se han presentado con: 1) fiebre, 2) soplo cardíaco con vegetaciones en la ecocardiografía, 3) hemorragias en astilla, 4) evidencia serológica de actividad lúpica, 5) niveles moderados o altos de AFL y 6) muestras repetidas de hemocultivos negativos. Todas estas manifestaciones son explicables como actividad lúpica asociada a los anticuerpos APL o manifestaciones del SAF primario, las que se conocen como endocarditis seudoinfecciosa. Tres simples pruebas de laboratorio hacen el diagnóstico diferencial entre la endocarditis infecciosa y la seudoinfecciosa, las cuales son: a) recuento de leucocitos, los cuales son altos en la infecciosa y son bajos en la debida al SAF, b) proteína C reactiva, la que está más aumentada en el cuadro infeccioso yc) los niveles de AFL los cuales si bien pueden estar presentes en episodios infecciosos no están tan elevados como en los procesos inmunológicos. La asociación entre la presencia de AAF y la afectación valvular cardiaca se haya definido. La afectación de la válvula mitral es la más frecuente, seguida de la aórtica. En la mayoría de los pacientes suele ser asintomática, aunque en algunos puede producir síntomas de insuficiencia valvular, siendo éstas de las más afectaciones comúnmente presenciadas.
Renal
No está clara su fisiopatología. Parece ser consecuencia de trombosis y estenosis de las arterias renales y depósitos de fibrina en los glomérulos.
La clínica varía desde
· Proteinuria inferior a 2 g / día, con función renal normal.
· Decisión subagudo con proteinuria y alteración del sedimento.
· Hipertensión grave y dolor en flanco, uni o bilateral, en pacientes con infartos renales.
Lo más común es presenciar lo que incluye la trombosis de la arteria renal, el infarto renal y la microangiopatía trombótica, sin nefropatía lúpica, La asociación entre la presencia de AL y la trombosis glomerular ha sido descrita en pacientes con LES, y no como consecuencia de la vasculitis sino de la presencia del AL circulante.
Neurológicas
Algunas de las situaciones clínicas secundarias a los accidentes cerebrovasculares, los AAF se han asociado con otras enfermedades neurológicas como corea, mielitis transversa, síndrome de Guillain- Barré y recientemente con la epilepsia. Aunque la migraña parece ser más frecuente en pacientes con síndrome antifosfolípido, un estudio prospectivo no ha demostrado su asociación. E incluso se asocia con un infarto cerebral lo que origina demencia o gran variedad de déficits algunos son secundarios otros tienen causa embolígena (endocarditis de Libman Sacks); pueden llevar a la confusión con psicosis esteroidea, meningitis aséptica y esclerosis múltiple.
Cutáneas
livedo reticular, enfermedad de Dego (papulosa maligna atrófica), necrosis cutánea e infartos, hemorragias subungueales, tromboflebitis, gangrena digital, ulceraciones en la piel y lesiones similares a vasculitis (nódulos y máculas).
Oculares
La ulceración debido a la isquemia e infarto de la retina pueden aparecer secundariamente a la oclusión de pequeños vasos. Algunos casos de neuritis óptica pueden ser de origen vascular en relación conla presencia de AAF.
Gastrointestinal
Sangrado, dolor abdominal, abdomen agudo, necrosis esofágica con perforación o ulceración gástrica gigante o atípica duodenal, todo ello secundario a isquemia a la altura de esófago, estómago, duodeno, íleon o colon.
Pulmonar
Se puede desarrollar un amplio abanico de enfermedades pulmonares. Las más comunes son el embolismo pulmonar e infarto (un tercio) y la hipertensión pulmonar tromboembólica y no tromboembólica, también se dan casos de trombosis microvascular pulmonar, capilaridad pulmonar y hemorragia Alvelos
Glándulas suprarrenales
Enfermedad de Addison secundaria a trombosis de las arterias suprarrenales.
Manifestaciones hematológicas
Trombocitopenia y púrpura trombótica trombocitopénica (microangiopatía trombótica). A mayor número de AAC IgG, mayor trombopenia y mayor riesgo de trombosis.
La trombocitopenia no suele ser inferior a 50.000 plaquetas / ml. Generalmente no da lugar a manifestaciones clínicas (no hay hemorragias). La trombosis y la trombocitopenia están asociadas al SAF, aunque el mecanismo que las explique aún no es conocido. Por un lado se cree que los AAF actúan sobre componentes intrínsecos de la coagulación como la proteína C, la proteína S y la protrombina. Además las plaquetas también pueden ser afectadas por inmunocomplejos y autoanticuerpos como en la PTI (púrpura trombocitopénica inmunológica).
Efecto del SAF sobre el embarazo
Uno de los principales efectos más problemáticos en esta enfermedad son los problemas en la mujer embarazada como las consecuencias fetales por la pérdida de éste.
riesgo materno de trombosis:
EL SAF puede causar trombosis arterial o venosa. Más del 50% de los episodios trombóticos ocurren en el embarazo o con el uso de anticonceptivos orales combinados. La trombosis venosa puede ocurrir en lugares inusuales como ser: la vena cava inferior, vena axilar, ocular, renal y hepática. La trombosis arterial puede afectar la arteria retiniana, coronaria, mesentérica o periférica.
-Riegos fetales:
Pérdida gestacional recurrente del segundo trimestre es el hallazgo típico del SAF, muchos casos se diagnostican por investigación de PGR. La pérdida fetal en Saff estima entre el 50 y 75% de los casos. El riesgo de pérdida fetal está directamente relacionado con el título de anticuerpos especialmente IgG ACL. Las pérdidas fetales previas es el predictor más importante de riesgos futuros. Las mujeres embarazadas con síndrome antifosfolípido tienen un riesgo elevado de insuficiencia placentaria, el cual es manifestado por retraso del crecimiento intrauterino (RCIU)
y compromiso fetal. El porcentaje de RCIU es aproximadamente del 30% en mujeres con Saff. En mujeres con Ig G o Ig M para ACL, pero sin AL, el riesgo de RCIU (retraso de crecimiento intra uterino) en recién nacidos es de aproximadamente un 15%. Se considera que toda mujer en la que se detecta RCIU o insuficiencia placentaria en el segundo o inicios del tercer trimestre debe ser investigada por SAF. Los nacimientos pretérmino usualmente son secundarios a preeclampsia o insuficiencia placentaria, aproximadamente en el 30% de los pacientes con SAF.
Algunos estudios actualmente relacionar la insuficiencia placentaria secundaria a la trombosis de los vasos placentarios. También se ha postulado que en la patogenia de las pérdidas fetales recurrentes podrían estar involucradas algunas citocinas (IL3 y GM-CSF). Se está investigando en la actualidad una posible implicación de anexina-V en las trombosis y pérdidas fetales del SAF. Anexina-V es una proteína que se une a fosfolípidos aniónicos, y que tiene una potente actividad anticoagulante. Por inmunohistoquímica se ha demostrado anexina V en las membranas del sincitiotrofoblasto de pacientes con SAF.
Aunque las placentas de pacientes con SAF pueden ser histológicamente indistinguibles de las de pacientes con pre-eclamsia, las alteraciones ocasionadas por AFL suelen ocurrir antes (antes de la semana 20 de gestación).
El mecanismo de daño placentario en mujeres con LES es aún más complejo y heterogéneo ya que se han implicado otros mecanismos como depósitos de inmunoglobulinas y fracciones de complemento a la membrana basal trofoblástica por depósito de otros autoanticuerpos diferentes a AFL
Actualmente los anteriores criterios se han ampliado en el término de morbilidad obstétrica, que ahora incluyen 3 o más pérdidas embrionarias, nacimientos prematuros por pre-eclamsia severa o insuficiencia placentaria, ya no se requieren pérdidas fetales múltiples.
A. CRITERIOS CLÍNICOS
1. Trombosis vascular (arterial, venosa o de pequeños vasos)
2. Morbilidad obstétrica
B. CRITERIOS SEROLÓGICOS
1. ACL IgG o IgM en títulos moderados o altos
2. Anticoagulante lúpico (+), en 2 o más veces; intervalo> 6 semanas
En los que aún se establecen para llegar a un diagnóstico.
Lo que aún deja en duda muchas cosas sobre el mecanismo causante de todas estas manifestaciones clínicas pero en el que se establece como principal el fenómeno trombótico que es la característica más relevante de este síndrome.
El mecanismo de acción de AAF es su forma característica o isotipo general es una IgG, IgM o bien la presencia de ambas, que prolongan el PTT activado (uso de o con menor frecuencia, pueda alargar el PT. La reacción anterior interfiere en la formación del complejo activador de protrombina, el cual depende de la interacción de los factores de coagulación Xa y V además del ión calcio y fosfolípidos, los cuales forman una gran parte de los componentes del proceso de coagulación. Esto resulta “in vitro” en una estimulación de la hipocoagulabilidad, con tendencia a la hemorragia, pero “in vivo” se observa, paradójicamente, el efecto contrario, es decir, efecto coagulante con tendencia a la trombosis. Para explicar esto se han postulado las siguientes hipótesis:
1. Que la IgG inhibe la liberación de protaciclina (potente vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria) que proviene de los fosfolípidos de las células endoteliales, lo que provoca agregación plaquetaria y trombosis vascular.
2. Inhibición de la actividad fibrinolítica.
3. La IgG inhibe la trombomodulina, proteína que ligada a la trombina activa a la proteína C , importante anticoagulante endógeno.
4. Las cargas negativas de los fosfolípidos presentes en las membranas plaquetarias son el blanco de los anticuerpos antifosfolípidos, lo que promueve la activación plaquetaria y formación de coágulos, así como también el daño endotelial.
5. Inhibición de la actividad de los factores VIII, IX, X, XII y antitrombina III.
6. Inhibición de la precalicreína.
Las manifestaciones clínicas han sido clasificadas como:
• Manifestaciones mayores: fenómenos trombóticos arteriales, fenómenos trombóticos venosos, abortos o pérdidas fetales recurrentes y trombocitopenia.
• Manifestaciones menores: aparecen con menos frecuencia, pero también se asocian al SAF. Las más destacadas son las neurológicas, las cutáneas, la lesión valvular cardíaca y la anemia hemolítica.
Diagnóstico y Pruebas Clínicas
Se requiere de al menos un criterio clínico mayor (alteración reproductiva o vascular) más una prueba serológica positiva (ACL positivo y / o ACP IgG en títulos moderados o altos (> 20 unidades GLP)) para hacer diagnóstico de SAF. Una prueba serológica positiva idealmente debe repetirse 6 semanas después para obtener confirmación. La significación clínica de un resultado positivo aislado de anticardiolipina IgM o IgA no es clara. Entre un 2 y un 3% de la población obstétrica normal presenta títulos bajos y estos hallazgos no parecen estar asociados a un pronóstico adverso. Es importante mencionar que se requieren Rigurosos criterios diagnósticos son necesarios ya que la prevención de malos resultados maternos y perinatales supone una terapia potencialmente peligrosa. Incluso pacientes con falla reproductiva la serología puede ser positiva sólo durante el embarazo por lo que es importante estudiar estas pacientes cuando haya evidencia para plantear esta condición.
Tratamiento
Embarazo
Durante el embarazo, los resultados perinatales mejoran con el uso heparina + aspirina a bajas dosis: Heparina subcutánea 5000 U cada 12 horas de bajo peso molecular más aspirina 100 mg / día una vez establecida la vitalidad embrionaria (5 a 7 semanas por ultrasonido). Casos seleccionados pueden requerir dosis superiores de heparina o incluso uso de aspirina pregestacional. La eficacia de lavado anticoagulación se controla con tiempo de protrombina (ya que el TTP está prolongado). Se recomienda ajustar la dosis de anticoagulación hasta obtener un tiempo de trombina de 100 o más segundos y cuidando que el tiempo de protrombina no exceda 1,5. Por el alto riesgo trombogénico durante el periparto y posparto es recomendable mantener el tratamiento ya sea con aspirina, heparina o anticoagulantes orales (neosintrón, si no está amamantando) durante tres meses después del parto. Suplementación con al menos 1 g de calcio diario es necesario debido al efecto osteopénico de heparina con el uso prolongado. Recientemente se ha establecido la alternativa de udso de heparina de bajo peso molecular en forma segura durante el embarazo, lo que constituye una opción aún más costosa a menos efectos secundarios
Desde el punto de vista materno evaluar la función renal y hematológica, uricemia en forma seriada. Desde la segunda mitad de el embarazo debe añadir la valoración de anticuerpos anti DNA, Sm, Ro-la y complemento C3 y C4. Desde el punto de vista fetal, si se dispone de ultrasonido doppler monitorizar el establecimiento de una adecuada circulación uteroplacentaria y un control mínimo mensual de la velocidad de crecimiento fetal. A partir de las 30 semanas se agrega vigilancia oxigenación fetal semanal con doppler umbilical, perfil biofísico, monitorización fetal y monitorización materna de los movimientos fetales según se disponga. La interrupción de la gestación estará dada por la existencia de compromiso fetal, materno o desde las 37 semanas de gestación.
El manejo intraparto en SAF
Aunque algunos obstetras prefieren la realización de una cesárea, no hay evidencia de beneficio al respecto. No hay consenso sobre el momento para finalizar la gestación, pero una aproximación podría ser:
– Sin complicaciones menos 37 semanas
– Con complicaciones menos 34 semanas
– Complicaciones más severas finalización más precoz con esteroides.
La heparina puede ser discontinuada la noche previa al parto o fraccionada la dosis en periodos de 12 horas, en cualquier caso se continuará con la profilaxis en el
posparto inmediato . En cuanto a la aspirina la opinión es discrepante desde los que
no la cesan hasta aquellos que prefieren interrumpir el tratamiento 3-5 días antes del
parte.
En estado SAF estado general:
No existe un tratamiento ideal a la fecha para el manejo del SAF, se han utilizado varios medicamentos solos o en combinación para mejorar la tasa de sobreviva fetal y evitar las complicaciones maternas. Las modalidades de tratamiento que se utilizan hoy en día se basan en los dos mecanismos de la enfermedad ya sea inmune o trombótico. Dentro de estos esquemas se incluyen los corticoesteroides, infusión de inmunoglobulinas, aspirina sola y heparina y aspirina.
Corticoesteroides:
En el pasado se utilizaban altas dosis de esteroides (mayor de 60 mg / día) para suprimir los anticuerpos antifosfolípidos, y en algunos estudios se reportó aumento en la supervivencia fetal. Este régimen terapéutico resultar en aumento de la morbilidad materna debido a los efectos secundarios al uso de esteroides que producían en las pacientes diabetes gestacional, hipertensión, sepsis, osteoporosis y síndrome de Cushing. Al realizar estudios aleatorizados de tratamiento donde se comparaba la efectividad de los esteroides VRS la heparina, se observó que los esteroides no ofrecían ventajas, a su vez la morbilidad materna se encontraba elevada en las pacientes manejadas con esteroides. En otros estudios se comparo la efectividad de la prednisona más aspirina, donde no se demostró mejora en los resultados prenatales, la combinación de prednisona y aspirina resulta en un significativo incremento de la prematuridad, pero no en las disminución de la muerte fetal.
Inmunoglobulina IV (IVIG)
Las inmunoglobulinas han sido utilizadas en el tratamiento de diversas enfermedades autoinmunes. En SAF se considera que el mecanismo de acción es que disminuyen los niveles de anticuerpos antifosfolípidos por interacción con los receptores de linfocitos B. En un reciente estudio aleatorizado de 40 pacientes que recibieron inmunoglobulinas, se demostró que eran menos efectivos que heparina en combinación con aspirina. Además de ser costosos no existe evidencia de su eficacia, por lo que muchos expertos en la materia no recomiendan su uso en el SAF.
Se han utilizado las inmunoglobulinas para reducir los niveles de anticuerpo de antifosfolípidos en dosis que oscila de 300 a 400 mg / kg cada 3 a 4 semanas con muy buenos resultados, pero los estudios no son concluyentes. Por descrito y comentado anteriormente no son la primera línea de elección en el manejo del SAF.
Aspirina y Heparina
La combinación de aspirina y heparina se ha utilizado en varios estudios aleatorizados, donde se ha comprobado su eficacia, se han observado rangos de supervivencia fetal que oscilan entre el 70 al 85% de los casos, a pesar de las recomendaciones del consenso internacional de 1999, donde sólo recomiendan el uso de heparina. Hay evidencia de que este esquema de tratamiento puede ser utilizado con la misma seguridad y eficacia que la heparina sola.
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